AskepDiabetMellitus (Dm)
Okey sobat silahkan
kopy artkel ini yaitu tentang Askep Diabetes Mellitus (Dm) terlengkap, bagi
mahasiswa akper ini sangat penting intinya keperawatan, langsung saja deh ke
intinya:
A. Pengertian
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik disertai
berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan
komplikasi kronik pada mata, ginjal, syaraf, dan pembuluh darah, disertai lesi
pada pembuluh basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron.(Arif
Mansyoer, 1997 : 580)
Diabetes Mellitus merupakan suatu penyakit kronik yang
kompleks yang melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak
dan berkembangnya komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler dan neurologis.
Diabetes Mellitus digolongkan sebagai penyakit endokrin atau hormonal karena
gambaran produksi atau penggunaan insulin (Barbara C. Long, 1996:4)
Diabetes Mellitus adalah sindrom yang disebabkan oleh
ketidakseimbangan antara tuntutan dan suplai insulin. Sindrom ini ditandai oleh
hiperglikemia dan berkaitan dengan abnormalitas, metabolisme karbohidrat, lemak
dan protein. Abmormalitas metabolik ini mengarah pada perkembangan bentuk
spesifik komplikasi ginjal, okular, neurogenik dan kardiovaskuler (Hotma
Rumoharba, Skp, 1997).
Diabetes Mellitus adalah penyakit herediter (diturunkan)
secara genetis resesi berupa gangguan metabolisme KH yang disebabkan kekurangan
insulin relatif atau absolut yang dapat timbul pada berbagai usia dengan gejala
hiperglikemia, glikosuria, poliuria, polidipsi, kelemahan umum dan penurunan berat
badan.
Klasifikasi etiologis DM American Diabetes Association
(1997) sesuai anjuran Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) adalah:
1. Diabetes tipe 1 (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke
defisiensi insulin absolut):
a. Autoimun
b. Idiopatik
2. Diabetes tipe 2 (bervariasi mulai terutama dominan
resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai terutama defek
sekresi insulin disertai resistensi insulin).
3. Diabetes tipe lain
a. Defek genetik fungsi sel beta:
1) Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY) 1,2,3
2) DNA mitokondria
b. Defek genetik kerja insulin
c. Penyakit eksokrin pankreas
1) Pankreatitis
2) Tumor / pankreatektomi
3) Pankreatopati fibrotakalkus
d. Endokrinopati: akromegali, sindrom cushing,
feokromositoma, dan hipertiroidism.
e. Karena obat / zat kimia
1) Vacor, pentamidin, asam nikotinat
2) Glukokortikoid, hormon tiroid
3) Tiazid, dilantin, interferona, dll.
f. Infeksi: rubela kongenital, sitomegalovirus
g. Penyebab imunologi yanng jarang : antibodi antiinsullin
h. Sindrom genetik lain yanng berkaitan dengan DM: sindrom
down, sindrom kllinefelter, sindrom turner, dll.
4. Diabetes Mellitus Gestasional
B. Etiologi
Insulin Dependent Diabetes Mellitus ( IDDM ) atau Diabetes
Melitus Tergantung Insulin ( DMTI ) di sebabkan oleh destruksi sel beta pulau
lengerhands akibat proses autoimun. Sedangkan Non Insulin Dependent Diabetes
Melitus ( NIDDM ) atau Diabetes Melitus Tidak Tergantung Insulin ( DMTTI )
disebabkan kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin.
C. Patofisiologi
Karena proses penuaan, gaya hidup, infeksi, keturunan,
obesitas dan kehamilan akan menyebabkan kekurangan insulin atau tidak
efektifnya insulin sehingga sehinga terjadi gangguan permeabilitas glukosa di
dalam sel.
Di samping itu juga dapat di sebabkan oleh karena keadaan
akut kelebihan hormon tiroid, prolaktin dan hormon pertumbuhan dapat
menyebabkan peningkatan glukosa darah.peningkatan kadar hormon – hoormon
tersebut dalam jangka panjang terutama hormon pertumbuhan di anggap
diabetogenik ( menimbulkan diabet ). Hormon – hormon tersebut merangsang
pengeluaran insulin secara berlebihan oleh sel-sel beta pulau lengerhans
paankreas, sehingga akhirnya terjadi penurunan respon sel terhadap innsulin dan
apabila hati mengalami gangguan dalam mengolah glukoosa menjadi glikogen atau
proses glikogenesis maka kadar gula dalam darah akan meningkat.
Dan apabila ambang ginjal dilalui timbullah glukosuria yang
menybebkan peningkatan volume urine, rasa haus tersimulasi dan pasien akan
minum air dalam jumlah yang banyak ( polidipsi )karena glukosa hilang bersama
urine, maka terjadi ekhilangan kalori dan starvasi seeluler, slera makan dan
orang menjadi sering makan ( polifagi ).
Hiperglikemia menyebabkan kadar gula dalam keringat
meningkat, keringat menguap, gula tertimbun di dalam kulit dan menyebabkan
iritasi dan gatal – gatal. Akibat hiperglikemia terjadi penumpukan glukosa
dalam sel yang yang merusak kapiler dan menyebabkan peningkaatan sarbitol yang
akan menyebabkann gangguan fungsi endotel. Kebocoran sklerosis yang menyebabkan
gangguan – ganguan pada arteri dan kepiler.
Akibat hiperglikemia terjadi penimbunan glikoprotein dan
penebalan membran dasar sehingga kapiler terganggu yang akan menyebebkan
gangguan perfusi jaringan turun yang mempengaruhi organ ginjal, mata, tungkai
bawah, saraf. ( Elizabeth J. Corwin, 2001 )
D. Manifestasi Klinis
1. Poliuria
2. Polidipsia
3. Polifagia
4. Penurunan berat badan
5. pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka
rangsang dan kram otot, ( gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi
aterosklerosis ).
Gejala lain yangmungkin di dikeluhkan pada pasien adalah
kesemutan, gatal-gatal, mata kabur dan impotaansi pada pria. ( Mansjoer, 1999 )
E. Gejala Kronik
Gejala Kronik Diabetes Mellitus
Kadang-kadng pasien yang menderita penyakit Diabetes
Mellitus tidak menunjukkan gejala akut ( mendadak ), tapi pasien tersebut
menunjukkan gajala sesudah beberapa bulan atau beberapa bulan mengiap penyakit
DM. gejala ini disebut gejala kronik atau menahun, adapun gejala kronik yang sering
timbul adalah :
- Kesemutan
- Kulit terasa panas ( medangen ) atau seperti terusuk jarum
- Rasa tebal di kulit sehingga seeehingga kalau berrjalan
seperti di atas bantal atau kasur
- Kram
- Mudah mengntuk
- Capai
- Mata kabur, biasanya seeing ganti kaca mata
- Gatal sekitar kemaluan, terrutama pda wanita
- Gigi mudaah lepas daaan mudaah goyah
- kemempuan seksual menurun atau bahkan impoten
- terjaddi hambatan dalam pertumbuhan dalam anak-anak
( Tjokro Prawito, 1997 )
Adapun kelompok resiko tinggi yang memudahkan terkena
penyakit diabetes melitus adalah:
- kelompok resiko tinggi untuk penyakit diabetes mellitus
- kelompok usia dewasa tua (lebih dari 40 tahun)
- kegemukan
- tekanan darah tinggi
- riwayat keluarga DM
- riwayat DM pada kehamilan
- riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi 4 kg
- riwayat terkena penyakit infeksi virus, misal virus
morbili
- riwayat lama mengkonsumsi obat-obatan atau suntikan
golongan kortikosteroid.
( Tjokro Prawito, 1997 )
F. Pemeriksaan Penunjang
Glukosa darah: meningkat 200 – 100
mg/dl, atau lebih
Aseton plasma (keton): positif secara
menyolok
Asam lemak bebas: kadar lipid dan
kolesterol meningkat
Osmolalitas serum: menngkat tetapi
biasanya kurang dari 330 m Osm/l
Natrium: mungkin normal,
meningkat atau menurun
Kalium: normal atau peningkatan semu (perpindahan seluler),
selanjutnya akan menurun
Fosfor: lebih sering menurun.
Hemoglobin glikosilat: kadarnya
menngkat 2 – 4 kali lipat
Gas darah arteri: biasanya menunjukkan
PH rendah dan penurunan pada HCO3 (Asidosis metabolik) dengan kompensasi
alkalosis respiratorik.
Trombosit darah: Ht mungkin meningkat
(dehidrasi), leukositosis, hemokonsentraasi merupakan respon terhadap stress atau
infeksi.
Ureum/Kreatinin: mungkin meningkat atau
normal (dehidrasi/penurunan fungsi ginjal)
Amilase darah: mungkin meningkat yang
mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab dari Diaabetes
melitus (Diabetik ketoasidosis)
Pemeriksaan fungsi ttiroid:
peningkatan aktifitas hormon tiroid dapat menongkatkan glukosa darah dan
kebutuhan akan insulin
Urin: gula dan asetan positif, berat
jenis dan osmolalitas mungkin meningkat.
Kultur dan sensitivitas: kemungkinan
adanya infeksi saaluran kemih, infeksi pernafasan, dan infeksi pada
luka.
G. Penatalaksanaan Medis
Tujuan utama untuk mengatur glukosa darah dan mencegah
timbulnya komplikasi akut dan kronis. Jika pasien berhasil mengatasi
diabetesnya,ia akan terhindar dari hiperglikemia dan hipoglikemia.
Penatalaksanaan medis pada pasien diabetes mellitus
tergantung pada ketepatan interaksi tiga faktor:
Aktivitas fisik
Diit
Intervensi farmakologi dengan preparat
hipoglikemik oral atau insulin.
Intervensi yang direncanakan untuk diabetes harus
individual, harus berdasarkan pada tujuan, usia, gaya hidup, kebutuhan nutrisi,
maturasi, tingkat aktivitas, pekerjaan, tipe diabetes pasien dan kemampuan
untuk secara mandiri melakukan ketrampilan yang dibutuhkan oleh rencana
penatalaksanaan.
Tujuan awal untuk pasien yang baru didiagnosa diabetes atau
pasien dengan kontrol buruk diabetes harus difokuskan pada yang berikut ini:
Elminasi ketosis, jika terdapat
Pencapaian berat badan yang diinginkan
Pencegahan manifestasi hiperglikemia
Pemeliharaan kesejahteraan
psikososial
Pemeliharaan toleransi latihan
Pencegahan hipoglikemia
Pengelolaan Hipoglikemia:
a. Stadium permulaan (sadar):
Berikan gula murni 30 gram (2 sendok
makan) atau sirop/ permen gulamurni (bukan pemanis pengganti gula atau gula
diet/ gula diabetes) dan makanan yang pengandung hidrat arang
Stop obat hipoglikemik sementara,
periksa glukosa darah sewaktu
b. Stadium lanjut (koma hipoglikemia):
Penanganan harus cepat
Berikan larutan dekstrosa 40% sebanyak
2 flakon melalui vena setiap glukosa darah dalam nilai normal atau di atas
normal disertai pemantauan glukosa darah
Bila hipoglikemia belum teratasi,
berikan anatagonis insulin seperti: adrenalin, kortison dosis tinggi,
atau glukagon 1 mg intravena/ intramuskular
Pemantauan kadar glukosa darah.
I. Komplikasi
a. Akut
Koma hipoglikemia
Ketoasidosis
Koma hiperosmolar nonketotik
b. Kronik
Makroangiopati, menegnai pembuluh darah
besar, pembukluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak
Mikroangiopati, mengenaipembuluh darah
kecil, retino diabetik, nefropati diabetik
Neuropati diabetik
Rentan infeksi, seperti tuberculosis
paru, gingivitas, dan infeksi saluran kemih
Kaki diabetik.
BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Riwayat
Informasi Umum:
Umur
Sex
BB sebelum dan sesudah sakit
TB
Jika klien telah terdiagnosa
Gejala spesifik
Kapan gejalan tersebut muncul
Obat-obat diabetes: nama, berapa lama,
cara penyuntikan RX. Obat
Jenis stressor: pekerjaan, rumah atau
keluarga,penyaakit lain
Jenis monitoring: darah, urin
Program latihan: jenis
Riwayat kesehatan dan masa lalu
Riwayat keluarga: DM, penyakit jantung,
stroke, obesitas, riwayat lahhir mati, kelahiran, dengan bayi 9 bulan
Riwayat kesehatan saat ini:
Pandangan double kabur
“Cramp” kaki pada saat jalan dan saat
istirahat tidak nyaman
Pada extrimitas terasa: baal, perubahan
warna, dingin, kesemutan, nyeri.
Jika terdapat diare: fekol
inkontinensia, kapan terjadinya
Adakah masalah pemasukan
Adakah masalah pemasukan: urin tersisa
di vesicaurinaria menyebabkan rasa penuh yang aba
Concern klien dan keluarga: harapan dan
kebutuhhan khusus
2. Pemeriksaan Fisik
Tingkat kesadaran → orientasi klien
respon terhadap stimulasi
Tanda vital: N, S, TD, P, nafas bau
aseton
Manifestasi komplikasi: tanda
retinopati → ophtamoncopic
Suhu kulit, nadi lemah (posterior
tibial dan dorsalis pedia)
Sensasi: tumpul dan tajam
Reflex
c. Psikososia
Gambaran klien tentang dirinya sebelum
terdiagnosa dan persepsi saat ini.
Kapan klien terhadap kemampuan untuk
melakukan tugas dan fungsi
Interaksi klien dengan anggota keluarga
yang lain dan orang dalam pekerjaan dan sekolah
Kapan kien merasa lebih stress
Suport dan pelayanan orang di
sekitarnya
Depresi merasa kehilangan fungsi,
kebebasan dan kontrol.
d. Laboratorium
Serum elektrolit (k dan Na)
Glukosa darah
BUN dan serum cretinin
Microalbuminuria
Glycosylated hemoglobin (HbA1c)
Nilai PH dan PCO2
B. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan
Dapat berhubungan dengan : Diuresis osmotik (dari
hiperglikemia), kehilangan gastrik berlebihan, diare, muntah, masukan dibatasi,
mual, kacau mental.
Kemungkinan dibuktikan oleh : Peningkatan keluaran urine,
urine encer. Kelemahan, haus, penurunan BB tiba-tiba, kulit /membran mukosa
kering, turgor kulit buruk, hipotensi, takikardi, pelambatan pengisian kapiler.
Hasil yang diharapkan/
Kriteria evaluasi pasien akan : Mendemonstrasikan hidrasi
adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor
kulit dan pengisian kapiler baik,keluaran urine tepat secara individu, dan
kadar elektrolit dalam batas normal.
Kolaborasi
Berikan terapi sesuai dengan indikasi:
Normal salin atau setengah normal salin
dengan atau tanpa dextrasa
Albumin, plasma atau dextran.
R/ - Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajat
kekurangan cairan dan respon pasien secara individual.
- Plasma ekspander (pengganti kadang dibutuhkan jika
kekurangan mengancam kehidupan atau tekanan darah).
Pasang atau pertahankan kateter urine
tetap terpasang
R/ Memberikan pengukuran yang tepat atau akurat terhadap
pengukuran keluaran urine terutama jika neuropati otonom menimbulkan gangguan
kantong kemih (retensi urine atau inkontinensia).
Berikan kalium atau elektrolit yang
lain melalui intravena dan atau melalui sesuai indikasi.
R/ Kalium harus ditambahkan pada intravena (segera aliran
adekuat) untuk mencegah hipokalemia.
Tindakan / Intervensi
Pantau TTV, catat adanya perubahan
tekanan darah ortostatik.
R/ Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan
takikardia.
Suhu, warna kulit, atau kelembabannya.
R/ Meskipun demam, menggigil dan diaforesis merupakan hal
yang umum terjadi pada proses infeksi, demam dengan kulit yang kemerahan,
kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi.
Kaji adanya perubahan mental/ sensori
R/ Perubahan mental dapat berhubungan dengan glukosa yang
tinggi atau yang rendah (hiperglikemia), elektrolit yang abnormal, asidosis,
penurunan perfusi serebral dan berkembangnya hipoksia.
2. Nutrisi, perubahan: kurang dari kebutuhan tubuh.
Dapat berhubungan dengan : Ketidakcukupan insulin (penurunan
ambilan dan penggunaan glukosa oleh jaringan mengakibatkan peningkatan
metabolisme protein atau lemak).
Peenurunan masukan oral: anoreksia, mual, lambung penuh,
nyeri abdomen, perubahan kesadaran.
Status hipermetabolisme: pelepasan hormon stres (misal
epinfrin, kortisol dan hormon pertumbuhan), proses infeksius.
Kemungkinan dibuktikan oleh : Melaporkan masukan tidak
adekuat, kurang minat pada makanan. Penurunan BB, kelemahan, kelelahan, tonus
otot buruk, diare.
Hasil yang diharapkan/ kriteria
Evaluasi pasien akan : Mencerna jumlah kalori atau nutrien
yang tepat menunjukkan tingkat energi.
Mendemonstrasikan BB stabil atau penambahan ke arah rentang
biasanya /yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal.
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan gula darah
dengan menggunakan “finger stiek”
R/ Analisa keadaan di tempat tidur terhadap gula darah lebih
akurat (menunjukkan keadaan saat dilakukan pemeriksaan) daripada memantau gula
dalam urine (reduksi urine yang tidak cukup akurat untuk mendeteksi fluktuasi
kadar gula darah.
Berikan larutan glukosa, misalnya
dekstrosa dan setengah salin normal.
R/ Larutan glukosa ditambahkan setelah insulin dan cairan
membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl.
Lakukan konsultasi dengan ahli diit.
R/ Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diit
untuk memenuhi kebutuhan nitrisi pasien.
Tindakan / Intervensi
Tentukan program diit dan pola makan
pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien.
R/ Mengindentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari
kebutuhan terapetik.
Auskultasi bising usus, catat adanya
nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat
dicerna,pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi.
R/ Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit dapat menurunkan mobilitas atau fungsi lambung (distensi atau ilius
paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi.
Identifikasi makanan yang disukai atau
dikehendaki termasuk kebutuhan etnik atau kultur.
R/ Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam
pencernaan makanan, kerjasama ini dapat diupayakan setelah pulang.
Timbang BB setiap hari atau sesuai
dengan indikasi.
R/ Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorpsi
dan utilisasinya).
3. Infeksi,Resiko tinggi terhadap (Sepsis)
Faktor resiko meliputi : kadar gula tinggi, penurunan fungsi
leukosit, perrubahan pada sirkulasi, infeksi pernafasan yang ada seebelumnya
atau ISK.
Kemungkinan di buktikan oleh : ( tidak dapat di terapkan :
adanya tendaa-tanda dan gejala – gejala membuat diaknosa aktual )
Hal yang di harapkan / kriteria
Evaluasi pasien akan : mengidentivikasi intervensi untuk
menceegah atau menurunkan resiko infeksi. Mendemonstrasikan teknik, perubahan gaya
hidup untuk mencegah terjadinya infeeksi.
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan kultur dan
ssensitifitas sesuai dengan indikasi
R/ untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat memilih /
memberikan terapi anti biotik yang terbaik.
Berikan anti biotik yang sesuai
R/ penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis.
4. Kelelahan
Dapat dihubungkan dengan : penurunan produksi energi
metabolik, perubahan kimia darah : insufisiensi insulin, peningkatan kebutuhan
energi : status hieper metabolik / infeksi.
Kemungkinan di buktikan oleh : kurang energi yang
berlebihan, ketidakmampuan untuk mempertahakan rutinitas biasanya, penutunan
kinerja, kecenderungan untuk kecelakaan.
Hasil yang di harapkan / kriteria
Evaluasi pasien akan : mengungkapkan peeningkatan tingkat
energi, menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktifitas
yang di inginkan.
Tindakan / Intervensi
Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan
aktivitas
R/ pendidikan apat memberikan motivasi untuk meninkatkan
tingkat aktivitas meskipun passien mungkin sangat lelah.
Berikan aktivitas alternatif dengan
periode istirahat yang cukup / tanpa di ganggu.
R/ mencegah kelelahan yang berlebihan.
Pantau nadi, frekuensi pernapsan dan
tekanan darah sebelum atua sesudah melakukan aktivitas.
R/ mengindikasikan tingkat aktivitass yang dapat di
toleransi secara fisiologis.
Tingkatkan partisipasi pasien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari sesuai degnan yang dapat di toleransi
R/ meningkatkan kepercayaan diri / harga diri yang positif
sesuai tingkat aktifitas yang dapat di toleransi pasien.
5. Kurang Pengetahuan ( Kebutuhan Beljar ) Mengenal
Penyakit, Proknosis, dan Kebutuhan Pengobatan.
Dapat di hubungkan dengan : kurang pemajanan / mengingat
kesalahan interpretasi informasi.
Kemungkinan di buktikan oleh : pertanyaan atau meminta
informasi, mengungkapkan masalah.ketidakakuratan mengikuti instruksi terjadinya
komplikasi yang dapat di cegah.
Hasil yang di harapkan / kriteria
Evaluasi pasien akan : mengungkapkan pemahaman tentang
penyakit. Mengidentifikasi hubungan tanda atau gejala degnan proses penyakit dn
menghubungkan gejala dengan faktor penyebab. Dengan benar melakukan prosedur
yang perlu dan menjelaskan rasional tindakan. Melakukan perubahan gaya hidup
dan beraprtisipassi dalaam program pengobatan.
Tindakan / Intervensi
Ciptakan lingkungan saling percaya
dengan mendengarkan penuh perhatian dan selalu ada untuk pasien.
R/ memperhatikan dan menanggapi perlu perlu diciptakan
sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar.
Bekerja dengan pasien dalam
menata tujuan belajar yang diharapkan
R/ pertisipasi dalaam perencanaan meningkatkan antusias dan
bekerja sama dengan pasien dengan prinsip-prinsip yang di pelajari.
Diskusikan tentang rencana diit,
penggunaan makanan tinggi serta dan cara untuk melakukan makan di luar
rumah.
R/ kesadaran tentang pentingnya kontrrol diit akan membantu
pasien dalam emrancanakan makan atau menaati program.
Tinjau ulang pengaruh rokok pada
penggunaan insulin, anjurkan pasien untuk menghentikan merokok.
R/ nikotin mengkonstriksi pembuluh darah kecil daan absorbsi
insulin di perlambat selama pembuluh darah ini mengalami konstriksi.
Identifikasi sumber – sumber yang ada
di masyarakat, bila ada.
R/ dukungan kontinue biassanya penting untuk menumpang perubahan
gaya hidup dan meningkatkan penerimaan atas diri sendiri.
DAFTAR PUSTAKA
1. Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Mellsitus tipe 2.
PB Perkeni, 2002.
2. Diabetes Mellitus klasifikasi, diagnosis, dan terapi.
Askandar Tjokroprawito. PT Gramedia Pustaka Utama, 1989.
3. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Barbara Engram.
Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1994.
ARTIKEL YANG BERHUBUNGAN :
Askep - Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan hisprung
Askep Hisprung terlengkap
Askep - Diare anak update 2012
AskepDiabetMellitus (Dm)
so god
BalasHapus